结直肠锯齿状病变

隐窝形态上具有锯齿状、波浪状或星状结构的一组异质性病变，包括增生性息肉、广基（无蒂）锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）和传统型锯齿状腺瘤（TSA）。

（1）增生性息肉：占锯齿状病变的75%，好发于直肠和乙状结肠（左半结肠），通常小于5 mm。

镜下：腺腔面呈锯齿状，锯齿状改变局限于隐窝上部，隐窝下部腺腔狭窄。

细胞越接近表面越成熟。细胞无异型性。有时可见增厚的基底膜和隐窝底部的神经内分泌细胞。

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组织学分型：

①微泡型：隐窝上皮内大量黏蛋白的存在，形成微泡。

②富于杯状细胞型：腺体隐窝变长，被覆杯状细胞但无黏液微泡。

③黏液贫乏型：最少见，缺乏黏液和细胞核深染细胞。

这些亚型尚无明确的临床意义，因此，在常规诊断中不要求细分。

小的增生性息肉无须特殊治疗，如果息肉较大，特别是位于右半结肠时应当全部切除。

（2）SSA/P：可分为SSA/P不伴异型增生和SSA/P伴有异型增生两种类型。

多位于右半结肠，一般大于 5 mm，息肉无蒂，表面光滑，常有黏液覆盖。

一般认为SSA/P是BRAF基因突变相关结直肠癌的前驱病变。

镜下：基本结构与增生性息肉相似，但出现特征性的锯齿状隐窝结构

① 隐窝基底锯齿化和逆向成熟，表现为锯齿状结构延伸到隐窝基底部，基底部分可见成熟的杯状细胞和黏液细胞；

②隐窝变形，水平生长，表现为隐窝基底部扩张，且宽于腺腔开口部分，呈烧瓶状、L型、倒T型、靴子型或分支状等；

③不对称增生，Ki‐67染色隐窝各部分均可出现阳性，常呈不规则或非对称分布。

从临床实践角度，只要有一个典型的SSA/P特征隐窝即可诊断。

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SSA/P 伴异型增生：SSA/P成分与异型增生成分突然转变、界限分明（特征）。进展为癌的速度则快于普通型腺瘤。

①腺瘤样异型增生：与普通管状腺瘤或绒毛状腺瘤相似，异型增生区腺管缺乏锯齿状结构；

②锯齿状异型增生：异型腺体保持锯齿状结构，细胞核增大、空泡状，胞质通常嗜酸性。

目前不主张对细胞异型程度进行分级

（3）TSA：不常见，多发生于老年人、女性，几乎全部发生在左半结肠。多数有蒂，也可无蒂。一般体积大、通常为绒毛状。

TSA与KRAS基因突变相关结直肠癌关系密切。

镜下：典型特征为具有绒毛状结构，其上被覆高柱状上皮，核呈杆状或狭长型，胞质嗜酸性。

TSA常出现“异位”的隐窝结构，隐窝基底不锚定在黏膜肌层。

诊断要素：

①锯齿状改变，病变由锯齿状隐窝组成，表面有指状或微乳头突起（绒毛状结构）；

②瘤细胞胞质嗜酸性、细胞相互融合，细胞核细长、雪茄状；

③异位隐窝形成，隐窝失去指向黏膜肌层的极性，基底部远离黏膜肌层。

少见亚型：扁平型（高度不高于周围正常黏膜的2倍）和杯状细胞型。

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（4）锯齿状息肉病：常在结肠镜检查时意外发现，无肠外表现。

①1 型：发生部位更多位于近端结肠，可见多个体积较大的 SSA/P，此型发生结肠癌的风险高，常见BRAF基因突变。

②2型：结肠各段可见很多<5 mm 的增生性息肉，发生癌的风险不太高。

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